昇華科技傳真刷卡專用訂購單

◎ 持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購產品，均應按照所示之全部金額，付款予發卡銀行。
◎ 本表填妥並確認無誤後，請於簽名處簽名，傳真回本公司 (02) 2654-6181。
◎ 敬請來電 (02) 2654-7969確認。

　　　　　　　　　　

商店名稱	昇華科技股份有限公司	商店代號	01-016-6177-6
產品名稱	保險贏家	消費日期	民國　　　年　　　月　　　日
消費金額	新台幣　　　拾　　　萬　　　仟　　　佰　　　拾　　　元整　　　NT$　　　　　元
信用卡別	VISA □ Master □ JCB □	授 權 碼 （請勿填寫）
信用卡號
卡片末三碼		有效期限	西元　　　年　　　月
簽　　名	﹝與卡片背面簽名一致﹞	姓　　名
發卡銀行		身份證字號

購買者資料：

姓　　名	行　　動
電　　話	傳　　真
公　　司	營業單位
E - m a i l
地　　址

發票資料：

請問是由何處得知【保險贏家】的商品資訊 □ _______ 經銷商 □ 郵寄的DM □ 昇華網站。
□ 二聯式　□ 三聯式
抬　　頭	統一編號

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